定义、基础疾病与病理生理

• 定义与诊断
  • 定义：以严重蛋白尿和低蛋白血症（或低白蛋白血症）为特征的临床综合征
  • 分类：原发性（无潜在病因）、继发性（有病因）
  • 诊断标准：成人蛋白尿≥3.5g/天等
• 基础疾病病理生理
  • 最终诊断依靠肾活检组织病理学
  • 分类随病理生理理解发展
• 微小病变病
  • 占日本原发性肾病综合征约40%，儿科约70 - 80%
  • 临床特征：急性起病、严重蛋白尿等，可致急性肾损伤
  • 病理：电镜下足突弥漫消失
  • 治疗：糖皮质激素标准治疗，易复发
• 局灶节段性肾小球硬化
  • 占日本原发性肾病综合征约10%
  • 特征：肾小球瘢痕形成，常致难治性肾病综合征和终末期肾病
  • 发病机制：足细胞损伤，机制不明
• 膜性肾病
  • 中老年常见原发性肾病综合征
  • 基于上皮下免疫复合物沉积
  • 分类：原发性、继发性
  • 病因：恶性肿瘤、自身免疫病等
• 膜增生性肾小球肾炎
  • 形态特征：肾小球毛细血管壁增厚等
  • 分类：原发性、继发性
  • 临床表现：肾病综合征等
  • 新分类：C3肾小球病等

诊断

• 症状学/临床症状
  • 主要症状：水肿、胸腔积液、腹水等
  • 起病：急性或慢性
  • 诱因：感染或过敏症状
• 实验室检查
  • 诊断标准相关：低白蛋白血症、严重蛋白尿等
  • 其他异常：血尿与否区分原发性疾病，血检异常等
  • 免疫血清学异常：区分原发性疾病重要依据
• 生物标志物
  • 膜性肾病最发达
  • 抗PLA2R和抗THSD7A自身抗体：诊断和治疗指标
• 基因检测
  • 激素抵抗性肾病综合征病因：免疫机制和足细胞结构异常
  • 作用：确定治疗策略和预测预后
  • 注意事项：遗传咨询
• 诊断相关问题（CQ1）
  • 问题：成人肾病综合征原发性膜性肾病抗PLA2R抗体检测建议
  • 推荐：肾活检困难时可检测
  • 总结：检测可能有用，未医保批准，活检困难时可测

治疗

• 微小病变性肾病综合征
  • 初始治疗
    • 口服泼尼松龙：0.8 - 1.0mg/kg/天，缓解后1 - 2周
    • 减量：每2 - 4周减5 - 10mg
    • 低剂量维持：5 - 10mg/天至少6个月，约1年减停
    • 特殊情况：肠道水肿吸收障碍可静脉或脉冲治疗
  • 复发情况
    • 复发时皮质类固醇剂量≤初始剂量
    • 复发性加用环孢素，调整剂量
    • 可考虑加用其他免疫抑制剂
  • 频繁复发、激素依赖或抵抗情况
    • 加用免疫抑制剂
    • 频繁复发和激素依赖对常规治疗无反应建议利妥昔单抗
    • 耐药可考虑未医保覆盖药物
    • CQ2推荐：成人复发性加用环孢素
    • 总结：环孢素和皮质类固醇联用有效
• 局灶节段性肾小球硬化
  • 初始治疗
    • 口服泼尼松龙：0.8 - 1mg/kg/天，2 - 4周
    • 严重情况：皮质类固醇脉冲治疗
    • 缓解后减量：同微小病变性肾病综合征
    • 治疗时长：未确定，平均约6个月
  • 复发情况
    • 建议同微小病变性肾病综合征复发治疗
    • 联用环孢素，监测血药浓度
    • 可考虑其他免疫抑制剂
  • 频繁复发或激素依赖情况
    • 建议同微小病变性肾病综合征
    • 可考虑利妥昔单抗
  • 激素抵抗情况
    • 免疫抑制剂：环孢素等
    • CQ3推荐：联用类固醇和环孢素；联用霉酚酸酯和大剂量地塞米松
    • 其他：LDL单采、保守治疗、基因检测
    • 总结：联用类固醇和环孢素及联用霉酚酸酯和大剂量地塞米松有效
• 膜性肾病
  • 初始治疗
    • 选择：保守治疗；皮质类固醇单药治疗；联用皮质类固醇和免疫抑制剂
    • 转换治疗：保守治疗6个月未缓解，换其他治疗
  • 治疗抵抗情况
    • 皮质类固醇单药治疗4周未缓解，考虑额外治疗
    • 利妥昔单抗：未日本批准，疗效有报道，系统分析不优于保守治疗
    • CQ4推荐：联用环磷酰胺、米佐立宾、他克莫司、苯丁酸氮芥和皮质类固醇，或促肾上腺皮质激素治疗
    • 总结：联用皮质类固醇和免疫抑制剂或促肾上腺皮质激素治疗优于保守治疗